Indmeldelsesblanket

Jeg ønsker at tilmelde følgende antal personer til et årligt kontingent på 210kr (med stemmeret) Vælg antal 1 2 3 4 5 6 7 8 9

 

Jeg ønsker at tilmelde følgende antal personer til et årligt kontingent på 125kr (uden stemmeret) Vælg antal 1 2 3 4 5 6 7 8 9

 

Jeg ønsker at tilmelde følgende antal familier til et årligt kontingent på 210kr (med stemmeret) Vælg antal 1 2 3 4 5 6 7 8 9

 

Jeg ønsker at tilmelde følgende antal familier til et årligt kontingent på 125kr (uden stemmeret) Vælg antal 1 2 3 4 5 6 7 8 9

 

 

 

Udfyldes for enkeltpersoner Navn/fødselsdato (ikke cpr. nr.!)

 

Adresse

 

Udfyldes for familier Navn/fødselsdato på familiemedlemmer

 

Postnummer

 

By

 

Telefon

 

Mobil

 

E-mail

 

Navn på person med Möbius Syndrom

 

Jeg ønsker at donere følgende gave:

 

En kopi vil blive sendt til din indtastede E-mail